法第13条及び省令第４条に基づく書面
（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）の場合）
１．分別解体等の方法
工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法
２．解体工事に要する費用 円（税込）
（受注者の見積金額）
（注） 解体工事の場合のみ記載する。
３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地
４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円（税込） （受注者の見積金額）
□手作業
□手作業・機械作業の併用
別紙のとおり 分 別 解 体 等 の 方 法
（解体工事のみ） □手作業
□手作業・機械作業の併用 □手作業
□手作業・機械作業の併用 □手作業
□手作業・機械作業の併用 □手作業
□手作業・機械作業の併用 □手作業
□手作業・機械作業の併用 ⑥その他
（ ）
作 業 内 容
仮設工事 □有 □無 土工事 □有 □無 基礎工事 □有 □無 本体構造の工事 □有 □無 本体付属品の工事 □有 □無 その他の工事 □有 □無 工 程
①仮設
②土工
③基礎
④本体構造
（書ききれない場合は別紙に記載）
※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可）
